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| [必須]フリガナ | セイ メイ |
| [必須]生年月日 | 年 月 日 [半角数字] |
| [必須]性 別 | 男性 女性 |
| [必須]学校名 | 最終卒業学校もしくは在学学校名 既卒 在学中 現在 年生 [半角数字] |
| [必須]ご住所 |
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| [必須]電話番号 | [半角数字] 例)075-1234-5678 |
| [必須]電子メール | [半角数字] 例)abcde@abc.ac.jp |
| [必須]電子メール(確認) | [半角数字] 確認のためもう一度ご入力ください |
| [必須]ご希望の学科 | 美容科(昼間2年) 通信科(通信3年) |
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